पिछले सीजेरियन सेक्शन (सीएस) के साथ रोगियों की उपस्थिति में टोटल लैप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी (टीएलएच) का वीडियो देखना आम होता जा रहा है। इन रोगियों में टीएलएच का प्रदर्शन करते समय, गर्भाशय में मूत्राशय के आसंजन उच्च जटिलता दर के साथ विच्छेदन को और अधिक कठिन बना सकते हैं। पिछले सीएस वाले रोगियों में, ये जोखिम प्रमुख रक्त हानि या मूत्र संबंधी चोटों से बहुत अधिक और मुख्य रूप से संबंधित हैं। सावधान मूत्राशय विच्छेदन महत्वपूर्ण है। जब गर्भाशय ग्रीवा से मूत्राशय को बंद करना किसी भी हिस्टेरेक्टॉमी के दौरान एक महत्वपूर्ण कदम है, तो यह सबसे महत्वपूर्ण है। इस प्रकार, पेट के मार्ग को स्त्री रोग संबंधी सर्जनों के लिए एक सुरक्षित विकल्प बना दिया गया है जो खुली सर्जरी के साथ बेहतर प्रशिक्षित हुए हैं। हिस्टेरेक्टॉमी दुनिया भर में की जाने वाली सबसे आम स्त्री रोग संबंधी सर्जरी है [1]। हिस्टेरेक्टोमी के 70% से अधिक सौम्य विकृति के लिए संकेत दिया जाता है, मुख्य रूप से गर्भाशय फाइब्रॉएड [2]। हिस्टेरेक्टॉमी करने के लिए तीन दृष्टिकोण मौजूद हैं: योनि, पेट, और लेप्रोस्कोपिक। तिथि करने के लिए, योनि हिस्टेरेक्टॉमी (वीएच), जब संभव है, ज्यादातर मामलों के लिए पसंदीदा और अनुशंसित मार्ग है, खासकर एक बिना गर्भाशय के। हाल ही में कोचरन की समीक्षा में कहा गया है कि VH को पेट के हिस्टेरेक्टॉमी (AH) की प्राथमिकता में किया जाना चाहिए, जब संभव हो तो महत्वपूर्ण लाभ दिए जाएं जो योनि दृष्टिकोण प्रदान करता है। उन्होंने यह भी निष्कर्ष निकाला कि लेप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी (एलएच) कम रक्तस्राव, समान सर्जिकल समय के साथ जुड़ा हुआ है, और छोटे अस्पताल एएच की तुलना में रहता है, और इसलिए, वीएच संभव नहीं होने पर एलएच पसंदीदा मार्ग होना चाहिए।

हिस्टेरेक्टॉमी या किसी भी स्त्री रोग संबंधी सर्जरी से गुजरने वाले सभी रोगियों को सर्जरी के दौरान और बाद में जटिलताओं का खतरा होता है। पिछले सीएस वाले रोगियों में, ये जोखिम अधिक और मुख्य रूप से प्रमुख रक्त हानि या मूत्र संबंधी चोटों [8] से संबंधित हैं। पिछले सीएस के कारण सर्जिकल आसंजन श्रोणि शरीर रचना की विकृति का कारण बन सकता है, जिससे योनि दृष्टिकोण तकनीकी रूप से कठिन हो जाता है और इसलिए एक असुरक्षित प्रक्रिया है। जब गर्भाशय ग्रीवा से मूत्राशय को बंद करना किसी भी हिस्टेरेक्टॉमी के दौरान एक महत्वपूर्ण कदम है, तो यह सबसे महत्वपूर्ण है। इस प्रकार, पेट के मार्ग को स्त्री रोग संबंधी सर्जनों के लिए एक सुरक्षित विकल्प बना दिया गया है जो खुली सर्जरी के साथ बेहतर प्रशिक्षित हुए हैं। वास्तव में, सर्जन पहुंच मार्ग को पसंद करते हैं जिसके साथ वे अधिक आत्मविश्वास और विस्तार महसूस करते हैं। सर्जिकल इनोवेशन, एक अच्छी तरह से ज्ञात और वर्चस्व वाली तकनीक के खिलाफ, हमेशा नई तकनीक को पेश करते समय मनाई गई किसी भी प्रतिकूल घटना के लिए कम सुरक्षित और दोषी माना जाता है। इसके अलावा, किसी भी प्रकाशन ने सर्जनों द्वारा हासिल किए गए आत्मविश्वास का मूल्यांकन करने के लिए एक स्टैंडराइज्ड लैप्रोस्कोपिक तकनीक शुरू करने के प्रभाव को संबोधित नहीं किया है और देखें कि वे पिछले निशान वाले रोगियों में कुल हिस्टेरेक्टॉमी के लिए अपने पसंदीदा मार्ग को बदलने का निर्णय कैसे लेते हैं।

इंस्ट्रूमेंटेशन के प्रगतिशील सुधार के साथ, लेप्रोस्कोपी से जुड़ी लागतों में कमी, और सर्जनों के बीच विशेषज्ञता का लाभ, एलएच ने कई संकेतों के लिए एएच को बदलना शुरू कर दिया है। लैप्रोस्कोपी का एक प्रमुख लाभ श्रोणि की शारीरिक रचना का विस्तृत प्रदर्शन और विस्तृत प्रदर्शन है, जो सर्जन को पैल्विक संरचनाओं को आसानी से पहचानने और उन तक पहुंचने की अनुमति देता है (उदाहरण के लिए, संवहनी पेडिकल्स, मूत्रवाहिनी और श्रोणि रिक्त स्थान, रक्तस्राव के जोखिम को कम करता है और अनजाने में विच्छेदन के दौरान उन्हें नुकसान पहुंचाता है) । इस प्रकार, लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण पिछले सीएस के साथ मामलों के लिए एक अच्छा विकल्प का गठन करना चाहिए विशेष रूप से सर्जनों के लिए जो तकनीक में अच्छी तरह से प्रशिक्षित हो गए हैं। बेहतर दृष्टिकोण की पेशकश के अलावा, लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण ऑपरेटिव समय, अस्पताल में रहने, एनाल्जेसिया का उपयोग और अल्पकालिक रोगी संतुष्टि के मामले में भी लाभ प्रदान करता है। इसलिए, पिछले सीएस वाले रोगियों में हिस्टेरेक्टॉमी के लिए इस दृष्टिकोण की सुरक्षा को ध्यान में रखा जाना चाहिए और मूल्यांकन किया जाना चाहिए।

कोई फर्क नहीं पड़ता कि सर्जन द्वारा किस मार्ग को चुना जाता है, हिस्टेरेक्टॉमी पिछली श्रोणि या पेट की सर्जरी वाले रोगियों में एक बड़ी चुनौती होगी, खासकर पिछले सीएस के साथ। तकनीकी कठिनाइयाँ अधिक होंगी, और इसलिए जटिलताएँ होंगी। वैकल्पिक रूप से, सर्जन कुल लेप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी के बजाय एक उप-लेप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी (एसटीएलएच) करना पसंद कर सकते हैं।

वर्ल्ड लैप्रोस्कोपी हॉस्पिटल में डॉ. आर.के. मिश्रा द्वारा सिजेरियन सेक्शन का इतिहास रखने वाली मरीज़ों में टोटल लैप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी (TLH)

टोटल लैप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी (TLH) आधुनिक स्त्री रोग सर्जरी में एक 'गोल्ड स्टैंडर्ड' (सर्वश्रेष्ठ मानक) के रूप में उभरी है। इसका मुख्य कारण इसकी न्यूनतम इनवेसिव प्रकृति, तेज़ी से ठीक होने का समय और पारंपरिक ओपन सर्जरी की तुलना में ऑपरेशन के बाद होने वाली कम जटिलताएँ हैं। जिन मरीज़ों का पहले सिजेरियन सेक्शन (C-section) हुआ हो, उनमें TLH करना कुछ अनोखी चुनौतियाँ पेश करता है। ऐसा आसंजन (adhesions), पेल्विक संरचना में बदलाव और घाव के ऊतकों (scar tissue) के कारण होता है, जिससे इस प्रक्रिया की तकनीकी कठिनाई बढ़ सकती है। वर्ल्ड लैप्रोस्कोपी हॉस्पिटल में लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के क्षेत्र में अग्रणी डॉ. आर.के. मिश्रा ने ऐसे जटिल मामलों में TLH तकनीकों को बेहतर बनाने में महत्वपूर्ण योगदान दिया है, जिससे मरीज़ों की सुरक्षा और सर्वोत्तम परिणाम सुनिश्चित होते हैं।

पहले सिजेरियन सेक्शन करवा चुकी मरीज़ों में चुनौतियाँ

सिजेरियन डिलीवरी के कारण अक्सर गर्भाशय की अगली दीवार, मूत्राशय और पेट की दीवार के बीच घने आसंजन (adhesions) बन जाते हैं। ये आसंजन सामान्य शारीरिक संरचना को छिपा सकते हैं, जिससे चीरा लगाना (dissection) खतरनाक हो जाता है, खासकर मूत्राशय और गर्भाशय की रक्त वाहिकाओं के पास। इसलिए, जिन मरीज़ों का पहले C-section हुआ हो, उनमें मूत्राशय में चोट, मूत्रवाहिनी में चोट और अत्यधिक रक्तस्राव का जोखिम अधिक होता है। ऐसे मामलों में TLH करने वाले सर्जनों को बहुत सावधानी से तकनीक का उपयोग करना चाहिए, उन्नत लैप्रोस्कोपिक कौशल का प्रयोग करना चाहिए और जटिलताओं को रोकने के लिए लगातार सतर्क रहना चाहिए।

सर्जिकल तकनीक और नवाचार

डॉ. आर.के. मिश्रा पहले C-section करवा चुकी मरीज़ों में TLH के लिए एक चरणबद्ध और व्यवस्थित दृष्टिकोण पर ज़ोर देते हैं। मुख्य रणनीतियों में शामिल हैं:

ऑपरेशन-पूर्व मूल्यांकन (Preoperative Assessment): पेल्विक अल्ट्रासाउंड या MRI जैसी विस्तृत इमेजिंग आसंजनों का पता लगाने और गर्भाशय के आकार, उसकी गतिशीलता, तथा आस-पास के अंगों के साथ उसके संबंध का आकलन करने में मदद करती है।

आसंजन-विच्छेदन (Adhesiolysis): उन्नत ऊर्जा उपकरणों का उपयोग करके आसंजनों को सावधानीपूर्वक अलग करना (dissection) रक्तस्राव और ऊतकों को होने वाली क्षति को कम करता है। डॉ. मिश्रा की तकनीक में मूत्राशय और गर्भाशय के बीच एक सुरक्षित तल (plane) बनाना शामिल है, ताकि मूत्राशय में चोट लगने के जोखिम को कम किया जा सके।

पोर्ट प्लेसमेंट: इष्टतम पहुँच और स्पष्ट दृश्य सुनिश्चित करने के लिए लैप्रोस्कोपिक पोर्ट को अपनी ज़रूरत के अनुसार सही जगह पर लगाना अत्यंत महत्वपूर्ण है। पेट की अगली दीवार पर घने आसंजन होने की स्थिति में, पोर्ट लगाने के लिए वैकल्पिक स्थानों का चयन रणनीतिक रूप से किया जाता है।

गर्भाशय की गतिशीलता (Uterine Mobilization): गर्भाशय मैनिपुलेटर (uterine manipulators) की सहायता से गर्भाशय को नियंत्रित तरीके से हिलाने-डुलाने से गर्भाशय-ग्रीवा (cervix) और गर्भाशय की रक्त वाहिकाओं के आसपास सुरक्षित रूप से चीरा लगाना संभव हो पाता है। हेमोस्टेसिस और सुरक्षा उपाय: डॉ. मिश्रा रक्त वाहिकाओं पर सटीक नियंत्रण के लिए बाइपोलर कॉटरी और उन्नत सीलिंग उपकरणों के उपयोग की सलाह देते हैं, जिससे ऑपरेशन के दौरान होने वाले रक्तस्राव में काफी कमी आती है।

सी-सेक्शन (C-section) मरीज़ों में TLH के फ़ायदे

बढ़ी हुई जटिलताओं के बावजूद, TLH उन महिलाओं के लिए कई फ़ायदे प्रदान करता है जिनकी पहले सिजेरियन डिलीवरी हुई है:

ऑपरेशन के बाद कम दर्द: ओपन हिस्टेरेक्टॉमी की तुलना में, छोटे लैप्रोस्कोपिक चीरों के कारण ऑपरेशन के बाद होने वाली तकलीफ़ कम होती है।

अस्पताल में कम समय तक रुकना: ज़्यादातर मरीज़ एक हफ़्ते के भीतर अपनी सामान्य गतिविधियाँ फिर से शुरू कर सकते हैं।

संक्रमण का कम जोखिम: न्यूनतम इनवेसिव (minimally invasive) तरीकों से शरीर के अंदरूनी हिस्सों का बाहरी वातावरण के संपर्क में आने का जोखिम कम हो जाता है, जिससे घाव में संक्रमण का खतरा भी कम हो जाता है।

बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम: छोटे चीरों के कारण घाव के निशान (scarring) बहुत कम रह जाते हैं।

डॉ. आर.के. मिश्रा का योगदान

वर्ल्ड लैप्रोस्कोपी हॉस्पिटल में, डॉ. आर.के. मिश्रा ने कई सर्जनों को जटिल परिस्थितियों में TLH को सुरक्षित रूप से करने का प्रशिक्षण दिया है। ऑपरेशन से पहले की सावधानीपूर्वक योजना, आसंजनों (adhesions) को हटाने की सावधानीपूर्ण प्रक्रिया (adhesiolysis), और उन्नत लैप्रोस्कोपिक तकनीकों पर उनके ज़ोर ने उन मरीज़ों के इलाज के लिए नए मानक स्थापित किए हैं जिनकी पहले सिजेरियन डिलीवरी हुई है। उनके मार्गदर्शन के माध्यम से, दुनिया भर के कई स्त्री रोग विशेषज्ञों ने जटिल हिस्टेरेक्टॉमी के लिए सुरक्षित और अधिक प्रभावी लैप्रोस्कोपिक रणनीतियों को अपनाया है।

निष्कर्ष

जिन मरीज़ों की पहले सिजेरियन डिलीवरी हुई हो, उनमें टोटल लैप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी (TLH) करना एक अत्यधिक विशेषज्ञता वाला कार्य है, क्योंकि ऐसे मामलों में आसंजनों (adhesions) और पेल्विक क्षेत्र की बदली हुई शारीरिक संरचना के कारण जटिलताएँ बढ़ जाती हैं। वर्ल्ड लैप्रोस्कोपी हॉस्पिटल में डॉ. आर.के. मिश्रा के मार्गदर्शन में, TLH अब सबसे चुनौतीपूर्ण मामलों में भी एक सुरक्षित, प्रभावी और मरीज़ों के लिए सुविधाजनक विकल्प बन गया है। उनकी नवीन तकनीकें और कठोर प्रशिक्षण कार्यक्रम न्यूनतम इनवेसिव स्त्री रोग सर्जरी के क्षेत्र को लगातार आगे बढ़ा रहे हैं, जिससे महिलाओं को सुरक्षित सर्जिकल देखभाल, तेज़ी से ठीक होने का अवसर और जीवन की बेहतर गुणवत्ता प्राप्त हो रही है।