लैप्रोस्कोपिक सर्जरी, आम पित्त नली की पथरी के लिए उपचार की रणनीतियां विवादास्पद बनी हुई हैं। लैप्रोस्कोपिक कोलेडोचोटॉमी आमतौर पर केवल तब संकेतित किया जाता है जब ट्रांससीटिक डक्ट की खोज संभव नहीं है। हालांकि, लेप्रोस्कोपिक कोलेडोचोटॉमी डक्टल प्रणाली तक पूरी पहुंच प्रदान करता है और ट्रांसकाइस्टिस्ट दृष्टिकोण की तुलना में उच्च निकासी दर है। इसके अलावा, चल रहे सिवनी और सोखने योग्य क्लिप के साथ कोलेडोचोटॉमी का प्राथमिक समापन प्रक्रिया को सुविधाजनक बनाता है। इसलिए, पश्चात पित्त के स्टेनोसिस से बचने के लिए, पित्त नली के पत्थरों वाले सभी रोगियों को कोलेडोटोटॉमी के लिए संकेत दिया जा सकता है, केवल गैर-पतला आम पित्त नली वाले लोगों को छोड़कर। एक सी-ट्यूब का प्लेसमेंट एक बैकअप प्रक्रिया के रूप में एंडोस्कोपिक स्फिंक्टेरोटॉमी द्वारा संभव बनाए रखने वाले पत्थरों की निकासी के लिए पहुंच प्रदान करता है। ज्यादातर लोग जिनके पास लैप्रोस्कोपिक पित्ताशय की थैली को हटाने की कुछ जटिलताएं हैं या कोई भी नहीं है। लैप्रोस्कोपिक पित्ताशय की थैली हटाने (कोलेसिस्टेक्टोमी) की शिकायत अक्सर नहीं होती है। वे रक्तस्राव, सर्जरी क्षेत्र में संक्रमण, हर्निया, रक्त के थक्कों और हृदय की समस्याओं को शामिल कर सकते हैं।

कई सर्जनों के लिए, प्रीऑपरेटिव एंडोस्कोपिक स्फिंक्टेरोटॉमी सीबीडी पत्थरों के प्रबंधन के लिए पसंद की प्रक्रिया है। एंडोस्कोपिक स्फिंक्टेरोटॉमी और लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी का संयोजन एक दो-चरण न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण प्रदान करता है। यह सर्जिकल रूप से आसान है और ऑपरेटिव समय बचाता है। लेप्रोस्कोपिक के लिए एक दृष्टिकोण सीबीडी की खोज ट्रांससिस्टिक दृष्टिकोण है, जिसमें सीमित संकेत हैं। अधिकांश सर्जनों द्वारा इस दृष्टिकोण को जल्दी से स्वीकार कर लिया गया था, क्योंकि इसमें कोलेडोचोटॉमी या पित्त नली की सुर्ती शामिल नहीं थी। लैप्रोस्कोपिक सर्जिकल तकनीकों और इंस्ट्रूमेंटेशन में प्रगति के साथ, लेप्रोस्कोपिक कोलेडोचोटॉमी हाल ही में एकल-चरण सर्जिकल विकल्प के रूप में उभरा है।

इस प्रकार, हम इसके संकेत, शल्य प्रक्रिया, और CBD पत्थरों के लिए इस अपेक्षाकृत नए दृष्टिकोण के लिए जटिलताओं के प्रबंधन का सारांश देते हैं।

वर्ल्ड लेप्रोस्कोपी हॉस्पिटल में डॉ. आर.के. मिश्रा द्वारा सुरक्षित लेप्रोस्कोपिक कोलेडोकोटॉमी कैसे करें

लेप्रोस्कोपिक कोलेडोकोटॉमी एक उन्नत, कम चीर-फाड़ वाली (minimally invasive) प्रक्रिया है, जो कॉमन बाइल डक्ट (CBD) की जांच करने और उसमें से पथरी निकालने के लिए की जाती है। लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के विकास के साथ, यह तकनीक ओपन सर्जरी का एक प्रभावी विकल्प बन गई है। इसके कई फायदे हैं, जैसे- बीमारी का खतरा कम होना, अस्पताल में कम समय रुकना और जल्दी ठीक होना। वर्ल्ड लेप्रोस्कोपी हॉस्पिटल में डॉ. आर.के. मिश्रा के विशेषज्ञ मार्गदर्शन में, सर्जनों को यह प्रक्रिया पूरी सटीकता, सुरक्षा और तय प्रोटोकॉल का पालन करते हुए करने का प्रशिक्षण दिया जाता है।

सर्जरी से पहले की तैयारी

एक सुरक्षित लेप्रोस्कोपिक कोलेडोकोटॉमी की शुरुआत मरीज़ की पूरी जांच से होती है। कोलेडोकोलिथियासिस (पित्त नली में पथरी) की पुष्टि करने के लिए मरीज़ का पूरा इतिहास जानना, शारीरिक जांच करना और लिवर फंक्शन टेस्ट, अल्ट्रासाउंड, MRCP या ERCP जैसी जांचें करवाना बहुत ज़रूरी है। मरीज़ का सही चुनाव करना बहुत अहम है; साथ ही, गंभीर सूजन या खून जमने की समस्या (coagulopathy) जैसी स्थितियों का भी सावधानी से आकलन किया जाना चाहिए।

मरीज़ को जनरल एनेस्थीसिया दिया जाता है और उसे पीठ के बल (supine) लिटाया जाता है, जिसमें शरीर थोड़ा ऊपर की ओर झुका हुआ (reverse Trendelenburg) और बाईं ओर मुड़ा हुआ होता है। इस स्थिति से लिवर और पित्त नली से जुड़ी संरचनाओं (hepatobiliary anatomy) को देखने में आसानी होती है।

पोर्ट लगाना और जगह बनाना

इसमें लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टॉमी (पित्ताशय की सर्जरी) की तरह ही मानक लेप्रोस्कोपिक पोर्ट लगाए जाते हैं। आमतौर पर, चार पोर्ट डाले जाते हैं: नाभि पर एक कैमरा पोर्ट, पेट के ऊपरी हिस्से (epigastric) में एक काम करने वाला पोर्ट, और पेट के ऊपरी-दाएं हिस्से में दो अतिरिक्त पोर्ट।

पहला कदम 'कैलॉट के त्रिकोण' (Calot’s triangle) को सावधानी से अलग करना है, ताकि सिस्टिक डक्ट और धमनी की पहचान की जा सके। सर्जरी में आगे बढ़ने से पहले 'सुरक्षा का महत्वपूर्ण दृश्य' (critical view of safety) सुनिश्चित करना बहुत ज़रूरी है। पित्ताशय (gallbladder) को या तो एक तरफ हटा दिया जाता है या थोड़ा-सा अलग किया जाता है, ताकि कॉमन बाइल डक्ट साफ दिखाई दे सके।

कॉमन बाइल डक्ट की पहचान

CBD की पहचान उसकी शारीरिक स्थिति से की जाती है; यह पोर्टल वेन के समानांतर और उसके आगे की ओर स्थित होती है। चोट से बचने के लिए, बिना नुकसान पहुँचाने वाले (atraumatic) उपकरणों का इस्तेमाल करके सावधानी से इसे अलग करना बहुत ज़रूरी है। पथरी की मौजूदगी और उसकी जगह की पुष्टि करने के लिए सर्जरी के दौरान 'कोलेन्जियोग्राफी' की मदद ली जा सकती है।

कोलेडोकोटॉमी करना

लेप्रोस्कोपिक हुक या कैंची का इस्तेमाल करके CBD की सामने वाली सतह पर एक लंबा चीरा लगाया जाता है। यह चीरा एकदम सटीक होना चाहिए और इतना ही बड़ा होना चाहिए कि उसमें से पथरी आसानी से निकाली जा सके। सर्जरी के बाद नली सिकुड़ने (stricture) का खतरा कम करने के लिए, बहुत ज़्यादा बड़ा चीरा लगाने से बचना चाहिए। पथरी निकालना

पथरी को Dormia basket, Fogarty catheter, या suction-irrigation device जैसे उपकरणों का उपयोग करके निकाला जाता है। Saline flushing छोटी बची हुई पथरी को साफ करने में मदद करती है। कुछ मामलों में, bile duct को सीधे देखने और पूरी तरह से साफ होने की पुष्टि करने के लिए choledochoscopy की जाती है।

Common Bile Duct को बंद करना

Duct के साफ होने की पुष्टि करने के बाद, स्थिति के आधार पर, CBD को या तो सीधे (primarily) या T-tube के ऊपर से बंद किया जाता है। जिन मामलों में सूजन कम होती है और पथरी पूरी तरह से निकल जाती है, ऐसे चुने हुए मामलों में सीधे बंद करने (primary closure) को ज़्यादा पसंद किया जाता है।

टांके लगाने का काम महीन, घुल जाने वाले टांकों (absorbable sutures) का उपयोग करके, रुक-रुककर या लगातार तरीके से किया जाता है। इस बात का ध्यान रखना ज़रूरी है कि duct संकरा न हो जाए।

प्रक्रिया पूरी करना

पथरी के दोबारा होने से रोकने के लिए आमतौर पर gallbladder को निकाल दिया जाता है (cholecystectomy)। रक्तस्राव को पूरी तरह से रोक दिया जाता है (hemostasis), और ऑपरेशन वाली जगह के पास एक drain लगाया जा सकता है। Ports को देखकर निकाला जाता है, और चीरों को बंद कर दिया जाता है।

ऑपरेशन के बाद की देखभाल

मरीज़ों की निगरानी की जाती है ताकि bile leak, संक्रमण, या पीलिया के लक्षणों का पता चल सके। मरीज़ों को जल्दी से चलने-फिरने और धीरे-धीरे दोबारा खाना-पीना शुरू करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है। यदि T-tube का उपयोग किया जाता है, तो उसे सावधानी से संभाला जाता है और bile का बहाव सामान्य होने की पुष्टि के बाद निकाल दिया जाता है।

सुरक्षा के मुख्य सिद्धांत

डॉ. आर.के. मिश्रा एक सुरक्षित laparoscopic choledochotomy के लिए कई सिद्धांतों पर ज़ोर देते हैं:

Hepatobiliary anatomy का पर्याप्त ज्ञान

ऊतकों को कोमलता से संभालना और सटीक चीर-फाड़ (dissection) करना

मरीज़ का सही चुनाव

ज़रूरत पड़ने पर ऑपरेशन के दौरान इमेजिंग (intraoperative imaging) का उपयोग करना

पथरी का पूरी तरह से निकलना सुनिश्चित करना

टांके लगाने की बारीकी से की गई तकनीक

निष्कर्ष

Laparoscopic choledochotomy एक तकनीकी रूप से कठिन, लेकिन सही तरीके से किए जाने पर बहुत फ़ायदेमंद प्रक्रिया है। World Laparoscopy Hospital में डॉ. आर.के. मिश्रा जैसे अनुभवी मार्गदर्शकों के तहत प्रशिक्षण, सर्जनों को इस सर्जरी को सुरक्षित रूप से करने के लिए ज़रूरी कौशल और आत्मविश्वास प्रदान करता है। मानकीकृत चरणों का पालन करके और मरीज़-केंद्रित दृष्टिकोण अपनाकर, सर्जन common bile duct की पथरी के इलाज में बेहतरीन परिणाम प्राप्त कर सकते हैं और जटिलताओं को कम कर सकते हैं।